KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE
1.	Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................
2.	Data urodzenia .....................................................................................................................
3.	Dane kontaktowe .................................................................................................................
(wskazane przez osobę ubiegającą się o zatrudnienie)
4.	Wykształcenie (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku) ..................................................................................................
..............................................................................................................................................
(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
..............................................................................................................................................
(zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł
zawodowy, tytuł naukowy)
5.	Kwalifikacje zawodowe (gdy są one niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku) ..............................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
(kursy, studia podyplomowe lub inne formy uzupełnienia wiedzy lub umiejętności)
6.	Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (gdy jest ono niezbędne do wykonywania pracy określonego rodzaju lub na określonym stanowisku) ..........................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
(okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców
oraz zajmowane stanowiska pracy)
7.	Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika z przepisów szczególnych ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

.............................	............................................................
(miejscowość i data)	(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

□ Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w liście motywacyjnym oraz załączonych do niego dokumentach - wymagane jeśli przekazane dane obejmują szczególne kategorie danych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO.
□ Wyrażam zgodę* na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ofercie pracy dla potrzeb rekrutacji, a w przypadku nieodebrania przekazanych dokumentów na ich komisyjne zniszczenie.
*- Zaznacz krzyżykiem właściwe pole wyboru
............................................................
(podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych
Administrator
Administratorem Pana/Pani danych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji jest Urząd Gminy Bielsk Podlaski reprezentowany przez Wójta Gminy Bielsk Podlaski, z siedzibą przy ul. Mickiewicza 46, 17-100 Bielsk Podlaski. Może Pan/Pani skontaktować się z nami osobiście, poprzez korespondencję tradycyjną lub telefonicznie pod numerem 85 730 68 51.
Inspektor ochrony danych
W celu uzyskania informacji dotyczących przetwarzanych przez Urząd Gminy Bielsk Podlaski danych osobowych może się Pan/Pani skontaktować z naszym Inspektorem Ochrony Danych za pośrednictwem korespondencji e-mail kierowanej na adres: iod_ug_bielsk_podlaski@podlaskie.pl. 
Cel i podstawy przetwarzania
Pana/Pani dane osobowe w zakresie wskazanym w przepisach prawa pracy 1 będą przetwarzane w celu przeprowadzenia obecnego postępowania rekrutacyjnego2, natomiast inne dane, w tym dane do kontaktu, na podstawie zgody3, która może zostać odwołana w dowolnym czasie.
Urząd Gminy Bielsk Podlaski będzie przetwarzał Pana/Pani dane osobowe, na które wyrazi Pan/Pani na to zgodę4, która może zostać odwołana w dowolnym czasie.
Jeżeli w dokumentach zawarte są dane, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO konieczna będzie Pana/Pani zgoda na ich przetwarzanie5, która może zostać odwołana w dowolnym czasie.
Odbiorcy danych osobowych
Pana/Pani dane osobowe będą przekazywane uprawnionym instytucjom w szczególności na podstawie obowiązujących przepisów prawa. W usprawiedliwionych przypadkach dane te mogą być udostępnione, na podstawie umów gwarantujących bezpieczeństwo danych osobowych, instytucjom świadczącym usługi serwisowe, gwarancyjne oraz wsparcia merytorycznego/organizacyjnego.
Okres przechowywania danych
Pana/Pani dane zgromadzone w obecnym procesie rekrutacyjnym będą przechowywane do zakończenia procesu rekrutacji.
Prawa osób, których dane dotyczą
Ma Pan/Pani prawo do:
1)      prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii
2)      prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
3)      prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; 
4)      prawo do usunięcia danych osobowych 
(o ile pozwalają na to przepisy prawa i  w przypadku wyrażenia przez Pana/Panią zgody na przetwarzanie danych może Pan/Pani wycofać ją w dowolnym momencie. W tym celu należy zwrócić się pisemnie do Administratora Danych).
5)      prawo do wniesienia skargi do Prezes UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa)
Informacja o wymogu podania danych
Podanie przez Pana/Panią danych osobowych w zakresie wynikającym z art. 221 Kodeksu pracy jest niezbędne, aby uczestniczyć w postępowaniu rekrutacyjnym. Podanie przez Pana/Panią innych danych jest dobrowolne. 
1 Art. 22 ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. 2018 poz. 917 ze zm.);
2 Art. 6 ust. 1 lit. b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) (dalej: RODO);
3Art. 6 ust. 1 lit a RODO;
4Art. 6 ust. 1 lit a RODO;
5Art. 9 ust. 2 lit. a RODO.